姚勇利医生的科普号

今天，你的优甲乐吃对了吗？ 小小一片优甲乐，看起来不起眼，但要正确服用还是很有讲究的。左甲状腺素钠片（最常用为优甲乐）广泛用于甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢时的辅助治疗、治疗非毒性甲状腺肿等。虽然这个药物使用非常方便，一般每天服用一次即可，但有几个细节需要提醒患者注意 ■服药时间 优甲乐应该在早餐前1小时将一天的剂量一次性用清水送服。目的是避免与食物同服时胃肠内的油脂性物质、小麦麸皮等影响药物的吸收。我们在和病人的沟通中发现，早饭前1小时可能较难把握且易忘，建议早上起床后马上服药，然后再洗漱、晨练等等。 ■其他药物干扰药效 优甲乐不要和任何药物同时服用，如果需要使用多种药物，优甲乐应单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物；长期使用一些药物的患者，注意定期复查相关疾病指标和甲状腺功能，随时根据检查结果调整其他药物用量和优甲乐剂量。 ■突然断药或者漏服的对策 优甲乐药物半衰期7天，每日一次口服能维持外周组织稳定的甲状腺激素水平。偶然出现漏服，可在第二天服用两倍的剂量。如果漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。 甲减患者如果之前一直坚持服药，而且达标，即使停药1周，仍然是相对安全的，不会有生命危险。但也不能抱着无所谓的态度，听之任之。应该积极找医生咨询替代办法，长期停药是危险的，会引起甲低症状复发，甚至甲低危象。 ■调整用量拐点 甲状腺激素受垂体促甲状腺激素调控，只要不是垂体疾病导致的甲状腺功能减退，优甲乐是否足量，都要看促甲状腺激素水平是否达标。不同疾病，治疗目的不同，促甲状腺激素目标有显著差异。比如甲状腺癌术后的促甲状腺激素要抑制到正常以下，减少肿瘤复发，剂量就要大。妊娠期甲状腺功能需要调整到最佳状态，保证胎儿脑发育，需要量也偏大。而其他原因导致的甲减，尤其是老年人，剂量就要偏小。优甲乐改变剂量后，促甲状腺激素的稳定需要6-8周。需要注意的是，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。所以，一定要坚持遵照医嘱，坚持定期随访。甲状腺激素是产热激素，夏天比寒冷季节优甲乐的需要量要略少一些。 ■药品贮藏 患者应按照药物说明书所述存放：25℃以下保存。夏季高温天可放入冰箱冷藏。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密闭的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。

糖尿病患者禁食风险：低血糖or高血糖 与禁食相关的风险 禁食对于糖尿病患者来说，主要的风险是低血糖、高血糖，以及与脱水及高血糖相关的血栓形成风险增加。禁食时间越长，这些风险越大。另外值得注意的是，斋戒不仅仅是禁食，取代规律饮食的是白天禁食和晚上进食，这样容易导致过度饮食的发生。 低血糖 糖尿病患者自行减少摄食量会导致低血糖，尤其对于那些服用磺脲类口服药，以及其他促进胰岛素分泌的药物和采取胰岛素注射的患者。EPIDIAR研究（涉及13个国家的12 243名患者）指出这类禁食行为使得1型糖尿病患者低血糖发生率增加4.7倍，2型糖尿病患者低血糖发生率增加7.5倍。 高血糖和糖尿病酮症酸中毒 人们认为斋戒期间，食物摄入量减少了，不应该出现高血糖症状，事实上EPIDIAR研究指出，斋戒期间，因为严重高血糖，糖尿病酮症酸中毒而住院的糖尿病患者（1型和2型）都有增加，严重高血糖发生率增加5倍（包含发生酮症酸中毒者），单纯的高血糖发生率增加了3倍。 高血糖的发生与药物服用剂量过度减少和晚间摄取食物或糖量过多有关，1型糖尿病患者更容易发生酮症酸中毒，尤其是那些在斋月前就血糖控制不佳的患者，相对来说，2型糖尿病患者较少面临这样的风险。而斋戒期间酮症酸中毒最常见的诱因是感染和用药错误，这一点需要引起大家关注。 脱水 禁食期间长时间限制液体摄入会增加糖尿病患者脱水的风险，尤其是在某些季节，以及因渗透性利尿导致血糖升高，脱水还将引起一系列的健康问题，比如晕厥和跌倒，热耗竭和血液黏稠度增加，导致血栓形成等。 血栓形成风险 高血糖及低血容量促使血液呈高凝状态，这会增加血栓形成和中风的风险。一些研究表明，斋戒期间急性心脏病的发生率和非禁食日没有差别。另外一些回顾性研究表明，血栓形成事件，比如脑静脉血栓和静脉窦血栓形成在斋月期间的糖尿病患者群中似乎更常见。

水果是我们日常生活中不可缺少的食物，对于糖尿病人来讲，水果中都含有糖，那糖友能吃水果吗？答案是肯定的，因为首先水果中含有的大量的维生素、纤维素和矿物质等，这些对人体有很大的益处。 水果中含有的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代谢时不需要胰岛素参加，所以糖友在血糖控制稳定的情况下可以适当食用水果。那么哪些水果对糖尿病患者是有益的呢？ 哪些适宜吃？ 糖尿病患者选择水果的依据主要是看水果中的含糖量及淀粉的含量，以及不同水果它们的血糖指数。每100克水果中含糖量小于10克的水果，对糖友来说是相对比较适宜的。例如桃子、柠檬、柚子、樱桃、草莓等，这类水果每100克可提供20—40千卡的能量。 同时，不少蔬菜也可以作为水果食用，如西红柿、黄瓜等，每100克食品含糖量仅在5克以下，又富含丰富的维生素，是可供糖友日常食用的不错的选择。 哪些不适宜？ 那么除此之外，哪些水果是不适宜糖友食用的呢？首先来看那些需要慎重选择的水果，也就是每100克水果中含糖量为11—20克的水果，它们包括香蕉、苹果、石榴、荔枝、芒果等，此类水果每100克可以提供50—90千卡的能量。 其次是糖尿病患者不宜食用的水果，包括山楂、大枣等，特别是晒干浓缩的柿饼、葡萄干，或高浓度糖水加工制成的山楂干、蜜枣等果脯，它们每100克中含糖量高于20克，可谓是糖友的“禁忌果”。 总之，糖友吃水果时还是要根据自己血糖控制的状况，在稳定的情况下做出合适的选择。 中我们讲了糖尿病患者是可以在血糖稳定的情况下有选择地食用水果的，那么在吃水果时应该注意哪些问题呢？今天我们就来聊聊。 糖友在什么情况下可以吃水果？ 首先，不是所有的糖尿病患者都能吃水果，只有血糖控制较理想时，一般来说空腹血糖在7.8mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在10mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，血糖没有较大波动，这时候可以选择含糖量低的水果。 糖友可以吃什么水果？ 上节中已经讲到，糖尿病患者需选择含糖量较低且升高血糖速度较慢的水果，不同的糖尿病人对水果糖分的敏感度可能有一定的差异，这个可以根据自身的实践经验作出选择。很多水果对糖尿病都是有辅助的作用的，例如： 火龙果，降糖关键点：高纤维、低糖分、低热量； 苹果，降糖关键点：果胶、膳食纤维； 橙子，降糖关键点：含糖量低； 木瓜，降糖关键点：蛋白分解酶、番木瓜碱； 西瓜，降糖关键点：水分多、热量少。 西瓜含有人体所需的多种营养成分，且不含脂肪和胆固醇，水分多，热量低，适合糖尿病患者食用，但一定要控制量，每天不宜超过50克。 糖尿病人可以在什么时间吃水果？ 水果一般作为加餐食用，也就是在两次正餐中间，或者在饥饿、体力运动后作为能量和营养素补充。时间通常可以选择上午十点或下午三点或睡前一个小时。这里要注意，尽量避免餐前餐后立即吃水果，防止一次性摄入过多的碳水化合物而使胰腺负担过重，致使餐后血糖过高。 可以吃多少水果？ 一般每天进食不超过一个水果，需要注意的是，在进食水果的同时需要与主食相交换，就是吃一个水果的量，要从主食中减去，也就是食物等值交换法，从而保证每日摄入的总热量保持不变。 此外，糖友最好在吃水果前和吃水果后两小时监测血糖，如果上升太高，则需要减少水果的进食量，如果没有明显变化，可继续保持当前的量。 作为糖尿病治疗五驾马车之一的饮食，对于糖友来说十分重要，糖尿病饮食直接影响着病情和血糖的变化。我们都知道病从口入这个道理，而肥胖恰恰是引发糖尿病的关键，所以糖友应该正确知晓哪些食物该吃，而哪些又应该远离。 一般来说，糖尿病患者的饮食要注意以下几点： 一、尽量避免单糖或高糖饮食 如白糖、红糖、巧克力、蜜饯、果脯、蜜枣等高糖食物。此类食物含糖量高，而且糖不经转化直接被身体吸收，短时间会引起身体血糖忽高，造成身体不适。 二、限制高脂肪和蛋白质类食物 此类食物的代表有花生、肥肉、蛋黄、虾、螃蟹等食物。人体内无法被胰岛素分解或控制的血糖被身体代谢一部分，还有一部分会转化身体脂肪，如果脂肪和蛋白质摄入过多，人体内脂肪就丧失自身平衡，身体机能会更差。 三、控制钠的摄入量 也就是在日常饮食中尽量少食用食盐，应控制在每顿饭3克左右的量。高钠食物容易容易诱发高血压，增加心脏负担，加重糖尿病病情及恶化糖尿病相关并发症如高血压等。 四、严格禁止烟酒 烟干扰降血糖药效用的发挥，而且血糖会短时间内升高。而服降血糖药时喝酒，可能会使血糖骤降，从高血糖降至低血糖，血糖起伏幅度过高，对于老年人来说是很危险的事情。 总之，饮食的控制在于自己，糖友们一定要记住：管住嘴，迈开腿，对自己的血糖、健康负责！ 不少糖尿病患者认为，得了糖尿病就是要“少吃饭，多吃菜”。常听病友说：“我现在只吃青菜，不吃主食”，也有的说“我现在饭吃得很少，尽量多吃菜”等等。那么对于糖尿病患者来说，主食到底应该怎样正确“吃”呢？ 什么是主食？主食有哪些？ 人们常说的“主食”，用营养学家的话来说就是淀粉类食物，是所需能量的主要来源。由于主食是碳水化合物特别是淀粉的主要摄入源，因此以淀粉为主要成分的稻米、小麦、玉米等谷物，以及土豆、甘薯等块茎类食物被不同地域的人当作主食。 一般来说，主食中多含有碳水化合物。 主食的重要性 人体的活动需要能量，而人体所需能量只能靠食物获得，我们日常所吃的主食就是能量的来源。与蛋白质和脂肪不同，我们身体中的碳水化合物贮备非常有限，如运动时人体得不到充足的碳水化合物供应，将导致肌肉出现疲乏而无动力。 不仅如此，如果膳食中长期缺乏主食还会导致血糖含量降低，产生头晕、心悸、脑功能障碍等总的来说，糖友需要记住这“十二字原则”：总量控制、少量多餐、粗细搭配。 1、总量控制 关于“总量控制”，我们之前也有讲过，是指总热量和主食量的双重控制。人体每日需要的总热量实际上应该是每天摄入的总食量。如果食量过多，这些过剩的热量会转化成糖类、脂肪等物质储存起来导致肥胖，因此饮食中摄取的能量能满足每日正常生理活动和工作的需要即可。 需要注意的是，有的患者只控制主食，不控制副食，每天摄取大量的肉食和水果，结果病情控制很差。而且，多食也增加了总热量的摄入，使人变胖。结果患者对胰岛素抵抗加重，病情恶化。所以除了主食外，副食及总热量也需要控制 问题，严重者会导致低血糖昏迷。所有糖友是不能不吃主食的。

生活方式改善在糖尿病治疗中发挥着非常重要的作用，而且其对于糖尿病的预防和延缓病情进展方面贡献很大，对此，DPP研究等几个大型研究都提供了强有力的证据支持。比如，DPP研究结果表明，对于超重或肥胖的成年人强化生活方式干预减轻体重可以有效改善葡萄耐量，3年时间改善程度达到58%。那么，按照DPP研究中给予的干预措施来做，会得到健康获益。这些措施非常简单，比如改变饮食习惯，增加体力活动，达到每周至少150分钟的运动量，如果体重超标至少减少初始体重的7%-10%，此外就是通过营养干预手段降低糖尿病发病率，并可改善心血管疾病危险因素。 对于所有人或者糖尿病高危人群来说，没有通用的能量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的适宜比例，因此需要根据个人的饮食习惯、食物偏好和代谢控制目标来确定。 面对糖尿病患者本人时，需要搞清楚其血糖控制目标，然后评估当前的膳食摄入量，个性化地指导患者碳水化合物的摄入，食物种类选择，以及用药和体力活动情况。 糖尿病和糖尿病前期患者的膳食纤维摄入量至少应该达到普通人的摄入标准，可以通过增加蔬菜、豆类、水果和全谷物食物的食补方法来补充，或者通过膳食补充剂给予，可能还有助于降低糖化血红蛋白。 那么糖尿病患者的宏量营养素需求是怎么样的，下面用一问一答的形式给出。 Q：糖尿病患者的宏量营养素需求是否与普通大众有所不同？ A：糖尿病人群和大众的饮食比例基本相同，这部分人群中没有固定的最佳营养组合方案，通常总能量的45%来自于碳水化合物类食物，36%-40%来自于脂肪类食物，16%-18%来自于蛋白质类食物。不管怎样，总能量的摄入应该满足对患者的体重管理需求，同时需要考虑去代谢调整目标（血糖、血脂等）、体力活动情况、食物偏好和可用性。 Q：糖尿病患者的碳水化合物需求是否与一般人群有所不同？ A：碳水化合物是人体主要的能量来源，也是对餐后血糖有最直接影响的营养物质。富含碳水化合物的食物有糖、淀粉和膳食纤维，它们对血糖的影响不同，有的能快速升高血糖，有的让血糖缓慢上升。因此糖尿病患者应该选择富含膳食纤维、维生素和矿物质，尽量少添加糖、脂肪和钠的食物。 我们并不清楚人类最佳的碳水化合物摄入量，不过对于非糖尿病成人至少每天推荐给予130克碳水化合物以满足大脑和机体新陈代谢的基本需求。 Q：糖尿病患者需要多少膳食纤维？ A：经常摄入充足的膳食纤维有助于降低糖尿病患者的全因死亡率。我们每摄入1000千卡能量需要给予14克的膳食纤维，谷物类食物中至少应该有一半是全谷物食物来保证日常的膳食纤维摄入量。此外，非淀粉类蔬菜以及水果和豆类能提供一些膳食纤维。 有极少的研究支持膳食纤维日摄入量超过50克时能降低糖化血红蛋白，但膳食纤维并非多多益善。如果过多摄入膳食纤维会引起胀气、腹胀和腹泻等。建议通过富含膳食纤维的食物来补充膳食纤维，而尽量少选择膳食补充剂的方式。 Q：血糖生成指数（GI）和血糖负荷（GL）在控制血糖中是否有帮助？ A：用GI和GL可以衡量食物对餐后血糖的影响，常常被我们用在指导糖尿病患者日常饮食应用中。不过两个系统评论指出，有关个体的GI和GL文献指出，在糖尿病和糖尿病高危人群中，GI和GL对患者的空腹血糖以及糖化血红蛋白并没有明显的影响，因此最新的共识指出GI和GL在临床护理中应用的实用性并没有得到有力证据支持。 Q：糖尿病患者总蛋白质需要量是多少？ A：目前，对于没有肾脏疾病的糖尿病或糖尿病前期患者蛋白质需要量的研究并不多。一些对比研究发现不同的蛋白质摄入量对糖尿病没有实质的影响。一项12周的研究对比了30%和15%的蛋白质摄入量中，前者在体重、空腹血糖、胰岛素需要量等指标上有一定改善。但是一项meta分析针对2013年的相关研究，研究周期从4-24周不等，蛋白质摄入量从25%-32%的高摄入组对比15%-20%的低摄入组，前者体重下降更多（2kg），糖化血红蛋白降低更明显（0.5%），但是两组的差异没有统计学意义。 Q：糖尿病患者的膳食脂肪和胆固醇摄入标准是什么？ A：美国国家医学院指出成年人的脂肪摄入量占全部能量的20%-35%。饮食模式中可以用较高脂肪含量的食物取代某些碳水化合物类饮食，而且已经有研究证明，较高的脂肪比例相比较低的脂肪比例膳食有助于改善血糖以及某些心血管疾病危险因素（血清HDL胆固醇和甘油三酯水平）。不过我们不能仅关注脂肪摄入量，还要关注其质量，尽量避免摄入含反式脂肪酸的合成食物。但是反刍类动物的肉类和乳制品中含有的反式脂肪酸因为量很少，可以安全食用。 胆固醇是维持机体健康非常重要的物质，现有的证据并不支持针对普通人给出胆固醇摄入量标准，因此对于糖尿病患者也没有相应的标准。不过血清胆固醇水平和胆固醇摄入量有关，而血清胆固醇又是心血管的高危因素，因此更多的研究需要来研究膳食胆固醇、血清胆固醇和心血管危险因素之间的相关性。 Q：脂类在2型糖尿病的预防中发挥着怎样的作用？ A：大型流行病学研究发现多不饱和脂肪酸的摄入量或其生物标志物与2型糖尿病风险降低有关。在一个亚洲进行的单盲病例对照研究（RCT）中，给予107名新诊断的糖耐量受损且有冠心病的患者每天补充1800毫克EPA（为期6个月），可以改善餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力以及内皮功能。此外，在最近的多中心RCT中，受试者中有57%的糖尿病患者，年龄超过50岁，至少有一种心血管危险因素，另外还存在空腹甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低的情况，给予病例组患者2克icosapent（一种含有EPA的鱼油胶囊），分两次服用，对照组服用他汀类药物，前者心血管疾病发生率和死亡率较低，但是前者导致的住院率略高，亦存在心房颤动和严重出血情况。 共识建议糖尿病患者选择地中海膳食模式，这种膳食模式中富含坚果类食物，使用特级初榨橄榄油能够提供丰富的不饱和脂肪酸。 另外，虽然饱和脂肪酸的摄入量与糖尿病风险较高有关，但是有针对饮食和癌症相关的队列研究发现特定食物来源的饱和脂肪酸，比如乳制品、椰子油和棕榈油中的饱和脂肪酸与糖尿病风险降低有关。 不过其他观察性研究并没有发现全脂乳制品摄入量和糖尿病风险有负相关。不过很可能因为上述研究中的脂肪类的食物来源不同，导致研究结果不一致。

一年一度的穆斯林斋月即将开始，在此期间成年穆斯林从天将破晓至日落时都会禁食，对于糖尿病患者来说，这将面临一些问题，比如低血糖、高血糖以及与脱水及高血糖相关的血栓形成风险增加等。加强对斋月期间的糖尿病患者的管理，有助于减少这些问题的出现。下面我们将根据《斋月期间糖尿病管理指南》讲一讲斋月期间的糖尿病管理。 斋月期间应加强血糖监测 在斋月禁食期间，糖尿病患者要确保安全，应该定期监测血糖。糖尿病患者（即使那些平时不监测血糖的患者）都应该准备好日常血糖监测工具。当患者发生低血糖或者感觉不舒服时，都应该进行血糖检测，以便及时进行应对。 除了饮食、运动和监测血糖水平的建议之外，还应对药物治疗方案进行适当调整。因为很多低血糖的发生和降糖药密切相关。在斋月期间，糖尿病患者为了避免低血糖或者那些不良事件的发生，常常在没有征求医生意见的情况下，自行改变药物剂量和服药时间。 因此，在斋月之前，对降糖方案的深入探讨是很有必要的，对于那些容易引起低血糖的药物需要调整药物剂量和服药时间。 1型糖尿病患者斋月期间的管理 对于1型糖尿病患者来说，斋月期间最好不要禁食，因为发生低血糖和其他不良事件的风险比较大，对于那些斋月严格禁食的1型糖尿病患者来说，需要有相应的应对措施。 首先，对于1型糖尿病患者来说，要熟悉日常食物的碳水化合物含量，另外，建议在斋戒禁食阶段将基础胰岛素用量减少20％，同时在晚餐时使用，这个阶段避免使用中效胰岛素。最好频繁监测血糖，同时采用基础胰岛素+餐时胰岛素类似物或胰岛素泵的方式对血糖进行管理。 胰岛素泵在24小时内持续为机体提供基础胰岛素，进餐时增加餐时胰岛素输入，根据饮食、运动及生活方式改变随时调整。使用胰岛素泵需要频繁监测血糖，对于血糖管理有较大的灵活性，因此在斋月期间能更安全地禁食，有效管理高血糖和低血糖风险。但是胰岛素泵并不适合大多数的糖尿病患者，同时价格昂贵，因此不作为斋月期间糖尿病管理具体方法的常规推荐。 2型糖尿病患者斋月期间的饮食管理 有些2型糖尿病患者仅采用饮食调节和生活方式干预来控制血糖，这类人群斋月期禁食相应风险较小。餐后高血糖的问题往往是因为饮食过多，暴饮暴食导致的。应该提醒这些患者合理安排饮食，同时应该在餐后增加体力活动的量。 2型糖尿病患者斋月期间的药物管理 二甲双胍 迄今为止，还没有研究给出单独使用二甲双胍药物在禁食期间出现低血糖的发生率。这种药物增加胰岛素敏感性而非促进胰岛素分泌，因此我们可以认为单独使用二甲双胍出现严重低血糖的概率较低。二甲双胍单药治疗的糖尿病患者斋月禁食相对比较安全，建议全天的二甲双胍总剂量不变，患者可以在午餐时间服用一定剂量，也可以在晚餐前服用相应的剂量。 阿卡波糖 即a-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，虽然没有斋月期间的相关数据，但是阿卡波糖的低血糖风险也很低，因此这类药物的剂量在斋月期间也不用调整，随餐服用即可。 短效胰岛素促泌剂（格列奈类） 这类药物包括瑞格列奈和那格列奈，促进胰岛素分泌的作用是短暂的，主要是刺激胰岛素早时相分泌。因为这类药物促进胰岛素分泌，因此和低血糖及体重增加有关。对一般人群的研究得出，与磺脲类促泌剂相比，格列奈类药物发生低血糖和体重增加的概率是相当的。有2项关于斋戒的研究表明，与磺脲类药物相比，瑞格列奈类有助于改善血糖控制，减少2型糖尿病患者禁食期间的低血糖事件，因此在斋月期间，每天服用2餐的前提下，可以使用格列奈类药物，但是需要谨慎使用。 磺脲类药物 磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，来增加体内胰岛素水平达到降低血糖的作用，因此这类药物存在低血糖风险。但是磺脲类药物成本较低，应用也相当广泛。在斋戒期间，使用磺脲类药物时要非常谨慎，特别是长效磺脲类药物，比如格列本脲列齐特缓释片，因为相比短效类磺脲类它们更容易引起低血糖，针对每天1次的磺脲类药物，糖尿病患者应该把服药时间调整到晚餐时。对于服用磺脲类药物有低血糖史的糖尿病患者，临床医生应该考虑采用其他低血糖风险低的药物来替换，比如DPP-4抑制剂，对于那些糖化血红蛋白

目前的超声分辨力较高，能发现1-2 mm大小的微小结节，显示结节内砂砾样钙化、周围淋巴结的性质，这也是近几年甲状腺恶性肿瘤检出率高的原因。我们现在常看到的彩超报告都有TI-RADS（是甲状腺影像报告和数据系统）级别，来预测甲状腺结节恶性危险程度。 1级：高度提示良性，以囊性为主，有声晕； 2级：为可能良性，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等一高回声，蛋壳样钙化或粗钙化； 3级：不确定，回声均匀、低回声、边缘光整、实性、纵横比大于1，无其他提示恶性的超声图像； 4级：为可能恶性，1-2项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常； 5级：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等。 有数据表明，TI-RADS评分3、4和5级中，恶性者分别占33.3%、86.8%和100%。 还有就是近年来出现的实时超声弹性成像技术，通过不同组织间的硬度差别进行成像，反映病变本身的硬度特性，为鉴别甲状腺良、恶性结节提供了一条新的途径。弹性成像评分是5分法，甲状腺癌的弹性评分多为4~5分。

虽然总体而言，杂粮的血糖反应明显低于白米饭，但临床医生有时候会发现，病人在听从劝告吃了杂粮之后，血糖控制还是会出问题。在奉劝患者主食限量的同时，医生往往并不清楚，这个问题的根源究竟在哪里。 按我们的经验，吃杂粮而无法控制血糖的原因，主要来自4个方面： 1.数量不当； 2.选择不当； 3.烹调不当； 4.搭配不当。 应用同样的杂粮替代白米白面 先说数量不当的问题。实际上各种粮食的淀粉含量和热量差异并不太大，100克粮食的淀粉含量都在70%-80%之间，而杂豆也在60%左右。所以，如果吃杂 粮的量和吃精白大米的量一样，那么摄入淀粉的量也差不太多。而作为糖尿病患者，一日的总碳水化合物含量是必须控制的，决不能因为是吃杂粮就随意突破限制。 需要减肥的人也一样，不能因为是吃杂粮就随心所欲地多吃。 正确的做法是，至少是用同样数量的杂粮来替代过去所吃的白米白面，最好能够比此前所吃的粮食总量略有减少。比如说，原来每天吃250克大米（两碗半白米 饭），现在改成200克甚至150克杂粮。因为杂粮的饱腹感更高一些，营养价值也更高，它完全可以在减量的同时避免饥饿，避免发生低血糖。这，对于糖尿病 人的生活质量是至关重要的。同时，各种有色杂粮还能提供更多的抗氧化物质，提供更多的维生素和矿物质，对于预防各种糖尿病并发症也是十分关键的。 不幸的是，放心大吃粗粮杂粮的品种选择，与它们的餐后血糖反应密切相关。比如说，同样叫做杂粮，大黄米、黏小米、糯玉米等黏性粮食品种，餐后血糖反应都是非常高的，并不逊色于白米 白面，甚至更高。很多老人家一说吃杂粮，就只想到吃玉米。很不幸的是，他们觉得糯玉米非常可口，于是放心大吃，结果是不利于控制血糖的。还有一些人认为， 黏豆包和大黄米粽子就是杂粮，放心大吃，结果当然也是同样的悲剧。　　另一个非常可能出现的情况，就是买到或吃到了"伪杂粮"的主食产品。现在市场上这样的情况相当普遍：全麦面包和全麦馒头有名无实，其中只放了少量的麸皮，其 实本质上还是松松软软的白馒头；号称玉米窝头，其实放了不少白面粉在里面；号称玉米饼，其中不仅是白面为主，还加入了泡打粉，让质地更加松软，结果是消化 速度特别快，血糖反应相当高。类似的还有什么荞麦粑、紫米发糕、玉米发糕之类。 超市卖的八宝粥预混米也一样，其中大部分是精白米，只是象征性地放少量杂粮豆子。精白米是目前市面上最低成本的粮食，其他杂粮成本高，少放点就显得便宜。消 费者也习惯于大米为主，少量放点杂粮点缀，口感上更柔软一些。这样以白米为主料的所谓杂粮粥，当然没法把餐后血糖反应压住。 再看看杂粮的烹调方法，大致可以分为三方面的问题： 第一种情况，是烹调中加入糖。放一半杂粮的八宝粥虽然本身血糖反应不算太高，但很多人不放糖就吃不下去。不管红糖也好，白糖也好，蜂蜜也好，毕竟都是糖。要 让粥的甜味适口，通常需要加8%的糖--吃这样的杂粮粥，怎么可能把血糖控制好？或者，有些人不敢直接放糖，就放进去桂圆、大枣、葡萄干之类甜味食材来增 甜。虽然是有益健康的材料，但毕竟这些水果干的含糖量都超过70%啊！ 第二种情况，是烹调中过度追求柔软度。很多糖尿病患者嗓子眼特别"细",因为多年来吃惯了精白细软，喝杂粮粥也要强烈追求"软糯"口感。放进电紫砂锅里一炖 就是一夜，或者连糙米紫米也要浸泡一夜之后再煮，或者干脆把糙米大麦之类全部打成糊糊喝下去。这样，牙齿的劳动少了，消化速度快了，餐后血糖上升速度也会 明显提升。一项台湾研究发现，长时间浸泡的黑米，烹调后趁热吃，血糖指数和白米饭的差距并不大。 第三种情况，就是烹调中加入过多油脂。油脂 本身不会升高血糖，甚至油脂和碳水化合物混合之后还能延缓消化。但是，油脂造成血糖峰的推迟，却令血糖峰更为持久，并可能造成第二餐的血糖控制能力下降。 同时，添加油脂会大幅度增加食物热量，降低单位能量食物的饱腹感，不利于体脂肪控制。长期而言不利于胰岛素敏感性，损害血糖控制能力，促进高血脂状态。某 种意义上，在很多家庭中控制油脂甚至比控制碳水化合物更值得关注。

1吃进的“量”不合适 实际上，各种粮食的淀粉含量和热量差异并不太大，100克粮食的淀粉含量都在70%~80%之间，而杂豆也在60%左右。所以，如果吃杂粮的量和吃精白大米的量一样多，那么整体而言摄入淀粉的量也差不太多。糖尿病患者正确的杂粮吃法是，用同样数量的杂粮来替代白米白面，最好能比此前所吃的粮食总量略有减少。比如说，原来每天吃250克大米（两碗半白米饭），现在改成200克甚至150克杂粮。因为杂粮的饱腹感更高一些，即使减量也可以减轻饥饿，避免发生低血糖。 2杂粮品种选得不合适 当然，杂粮的品种选择也与餐后血糖反应密切相关。比如说，同样叫做杂粮，大黄米、黏小米、糯玉米等黏性粮食品种，餐后血糖反应都是非常高的，不逊色于白米白面。还有就是吃了“伪杂粮”的主食。如全麦面包和全麦馒头有名无实，只放了少量的麸皮，本质上还是松松软软的白馒头；号称玉米窝头，其实放了不少白面粉；号称玉米饼，其中不仅白面为主，还加入了泡打粉，结果是消化速度特别快，血糖反应相当高。类似的还有紫米发糕、玉米发糕之类。 3烹调杂粮方法不合适 不太理想的杂粮烹调方法有三类：第一种情况是，烹调杂粮时加入糖。或者，即使没放糖，却放进去桂圆、大枣、葡萄干之类甜味食材来增甜。这些食材的含糖量都超过70%啊！第二种情况，是烹调中过度追求杂粮的柔软度。杂粮浸泡一夜之后再煮，或者全部打成糊糊喝下去。这样，牙齿的劳动少了，消化速度快了，餐后血糖上升速度明显提升。第三种情况，就是烹调中加入过多油脂。油脂会大幅度增加食物热量，降低单位能量食物的饱腹感，不利于体脂肪控制。 4整餐食物搭配不合适 杂粮再好，一顿饭也不应该只有杂粮。只吃碳水化合物多的食物，蔬菜和高蛋白质食品就摄入不足，这一顿饭的食物搭配就不适合，营养也不均衡。比如说，原本早上喝豆浆吃蔬菜包子加凉拌菜，包子虽是精白面粉制作，但有豆浆和蔬菜，总体血糖反应会降低。若把豆浆换成杂粮粥来配蔬菜包子，就会增加总碳水化合物含量，降低蛋白质含量，导致餐后血糖上升。还有人原本两餐之间喝点牛奶，后来改喝半碗杂粮糊糊，降低蛋白质的量，增加淀粉的量，也会导致血糖上升更快。

医学发展到今天，糖尿病仍是一种可以控制但不能根治的疾病，而饮食和运动是糖尿病治疗的基础。糖尿病的饮食治疗绝不仅是限制饮食，需要遵循以下原则：控制总热量、合理配餐、少量多餐、高纤维饮食、口味清淡、不沾烟酒。 世界卫生组织为糖尿病患者的膳食平衡提出了合理的建议，每天主食应占总热量的55%，蛋白质占15～20%，其他25～30%是脂肪。每天的饮食安排可以按照这个比例进行。一般来讲，一天主食4～8两，可以吃一个鸡蛋，肉食不超过3两，油不超过2匙。 但是这就有一个问题了，这里所说的是按熟食标准还是生食呢？相信很多人也好奇糖尿病饮食中的二两饭，是生米还是熟米？ 食物煮熟后其重量会发生很大变化。这里的2两饭指的是生米，但在实际生活中，很多时候，人们称量的是熟重。因此，糖尿病患者在制备饮食时应了解膳食的生熟重量互换的关系，做到“心中有数”。 以下列出３种食物生熟重互换关系，供参考： ◆１两大米：生重５０克，熟重（米饭）１３０克； ◆１两面粉：生重５０克，熟重（馒头）７５克； ◆１两肉食：生重５０克，熟重３５克。 食品交换份最大的一个优点是同类食物或营养素含量近似的食物间可以相互交换，这为患者选择食物提供了巨大的空间。 糖尿病饮食如何等值互换？ 这里涉及两个要点： （１）同类食物之间的互换如各种不同的主食之间、各种蔬菜之间、各种水果之间、各种肉类之间、各种豆类制品之间、油脂和各类硬果类食物之间可以互换。前面已经详细说明了上述食物间互换的量，如５０克大米可以和５０克面粉互换；３５克饼干可以和２５克燕麦片互换等，读者朋友掌握起来应不困难。 （２）不同类但营养素含量相似的食物间的互换这种情况稍稍复杂，常见情况如下： ◆半两（２５克）主食和２００克苹果可等值互换； ◆１两（５０克）瘦肉和１００克豆腐等值互换； ◆半两（２５克）燕麦片和２００克橘子等值互换； ◆２０粒花生所与１０克油或５０克瘦肉可以等值互换； ◆５００克蔬菜与２００克苹果可以等值互换。 亲爱的们，你们学会了吗？不仅是糖尿病，它对减肥者也很有用呢！赶快收了吧啊！